טיפול בקוצר ראייה על ידי טיפות אטרופין

קוצר ראייה (מיופיה) נחשבת לאפידמיה מכיוון ששכיחותה בעולם עולה בכל שנה בצורה תלולה. התארכות גלגל העין שמלווה קוצר ראייה גורמת למתיחה של הרשתית ושכבת הדמית (כורואיד), דבר הטומן בחובו סיכון של היפרדות רשתית ומקולופטיה, במיוחד במטופלים עם קוצר ראייה מעל -3.00 דיופטר [1].

טיפות של אטרופין, אורטוקרטולוגיה ועדשות מגע מולטיפוקליות הינם הטיפולים היעילים ביותר להפחתת קצב התקדמות קוצר הראייה. לדוגמא, טיפות אטרופין בריכוז של 1% שטופטף לעין לפני השינה הפחית את קוצר הראייה ואת התארכות גלגל העין ביחס לעיניים שלא טופלו באטרופין [2]. עם זאת, ריכוז אטרופין של 1% בעל תופעות לוואי הכוללות הרחבת אישונים וסנוור, שיתוק הסתגלות של העדשה התוך עינית (אקומודציה), וכן תופעת rebound שבה ההשפעה התרפיוטית של עצירת התקדמות קוצר הראייה פגה עם סיום השימוש בטיפות. במקרה זה, העין חוזרת להתארך. בעקבות תופעות לוואי אלו, חוקרים החלו לבחון ריכוזים נמוכים יותר של אטרופין כפתרון להפחתת החמרת קוצר הראייה [3,4]. לדוגמא טיפול של שנתיים באטרופין בריכוז של 0.01% מפחית את התקדמות קוצר הראייה בכ-60% שמלווה בתופעות לוואי מינימליות [3]. עם זאת, ריכוז 0.01% לא מפחית את התארכות גלגל העין [5], דבר חיוני למניעת פתולוגיות עיניות בהמשך החיים.

למרות חוסר ההצלחה מבחינת עצירת התארכות גלגל העין, אטרופין בריכוז 0.01% זוכה לפופולריות רבה. ב-2015, ארגון הבריאות העולמי WHO המליץ על ריכוז זה כאסטרטגיה לטיפול בקוצר ראייה. בארצות אסיה, אטרופין נמכר בריכוז זה לטיפול בקוצר ראייה [7,6] וגם בהודו זוהי התרופה המקובלת לקוצר ראייה [8]. בסקר רופאי עיניים כלל עולמי שנערך לאחרונה נמצא כי 66% מרופאי העיניים בעולם רושמים אטרופין בריכוז 0.01% כטיפול לקוצר ראייה באופן סדיר וזוהי התרופה המקובלת במחלקות עיניים באסיה, אוסטרליה וניו-זילנד [9].

התשתית העובדתית ליעילות אטרופין בריכוז 0.01% לעצירת קוצר ראייה הינם שני מחקרים, ATOM2 [3] ומחקר קבוצת Low Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) [4]. ב-ATOM2 השתתפו 400 ילדים בעלי קוצר ראייה בין הגילאים 6-12 . הילדים סווגו לקבוצות של טיפול של 0.5%, 0.1% ו0.01% של אטרופין באופן יום-יומי בשתי העיניים למשך שנה. אלו שקוצר הראייה שלהם החמיר יותר מ-0.50 דיופטר במהלך השנה הראשונה המשיכו לקבל טיפול של 0.01% אטרופין למשך שנתיים נוספות. מלכתחילה החוקרים סברו שריכוז ה0.01% יהיה כמו פלצבו, אך בדיעבד התברר כי יש לריכוז 0.01% השפעה על קוצר הראייה. גילוי זה קרה "במקרה", אך מאידך, החוקרים בעצם "איבדו" את הקבוצה של הביקורת שהם תכננו ולכן השוו את הממצאים לנחקרים מקבוצת הביקורת של מחקר שפורסם קודם לכן - ATOM1 [3]. בשנתיים הראשונות, בקבוצת הנחקרים שלא טופלו באף ריכוז של אטרופין ממחקר ATOM1, קוצר הראייה התקדם ב-1.20 דיופטר בממוצע. לעומת זאת, בקבוצה שטופלה ב-0.01% ריכוז של אטרופין הייתה התקדמות של 0.49 דיופטר! הפרש זה בהתקדמות קוצר הראייה היה מובהק קלינית וסטטיסטית, אבל כאמור, לא נמצא הבדל בהתארכות גלגל העין בשתי הקבוצות. העובדה שקבוצת הביקורת הייתה ממחקר אחר ובו שימוש בשיטות שונות (לדוגמא, המכשיר שבחן את אורך גלגל העין היה אולטרסאונד ב-ATOM1 ו-IOLMASTER ב-ATOM2) קצת הקשתה על פיענוח ממצאי המחקר. יחד עם זאת, ברור היה שישנה השפעה חיובית לריכוז נמוך מאוד של אטרופין ושריכוז זה מלווה בתופעות לוואי מינימליות.

במחקר LAMP נכללו 438 ילדים בעלי קוצר ראייה בין הגילאים 4-12 . הם סווגו באופן אקראי לטיפול באטרופין בריכוז נמוך של 0.05%, 0.025% או 0.01%, או פלצבו. המטופלים קיבלו טיפול דו-עיני בכל לילה. לאחר שנה של מעקב, נמצא שריכוז של 0.01% אטרופין מפחית קוצר ראייה (התקדמות קוצר הראייה בקבוצה זו הייתה 0.59- דיופטר לעומת 0.81- דיופטר בקבוצת הפלצבו), אך ללא השפעה על אורך גלגל העין (0.36- מ"מ התארכות לעומת 0.41- מ"מ התארכות). לאחר שנתיים של טיפול, כל שלושת הריכוזים הראו השפעה מובהקת בעצירת התקדמות קוצר הראייה [10]. בגלל שיקולי אתיקה, לאחר שנה, קבוצת הפלצבו החלה לעבור טיפול באטרופין בריכוז 0.05%, כך שלא קיים מידע השוואתי בין קבוצות הטיפול לקבוצות הפלצבו מעבר לשנה. הריכוז של 0.05% של אטרופין גם הפחית את התקדמות קוצר הראיה (0.27- דיופטר בקבוצת האטרופין 0.05% לעומת 0.81- דיופטר בקבוצת הפלצבו לאחר שנה), וגם הראה הפחתה באורך גלגל העין (0.20 מ"מ בקבוצת האטרופין 0.05% לעומת 0.41 מ"מ בקבוצת הפלצבו). לאחר שנתיים של טיפול, נמצא שריכוז של 0.05% אטרופין הוא היעיל ביותר בהפחתת קוצר ראייה. עם זאת, אחד מהחסמים בשימוש בריכוז זה כטיפול סטנדרטי לקוצר ראייה הינו מחקר אחר שנערך באותה התקופה שהראה שכל ריכוז של אטרופין שהוא גבוה מ0.02% הוא בעל השפעה קלינית מבחינת תופעות לוואי [11]. לכן עדיין קיימת העדפה בעולם רפואת העיניים לטיפול בריכוז של 0.01% אטרופין.

למרות בסיס הראיות שאטרופין בריכוז 0.01% לא מפחית התארכות גלגל העין, טיפול זה זוכה לחיבוק רחב בקהילת רפואת העיניים. מחקרים שנערכים כיום מראים שריכוזים גבוהים יותר מ-0.01% בעלי פוטנציאל יותר גבוה למנוע התארכות של גלגל העין [4]. לאחר שנה, גם ריכוז של 0.025% וגם ריכוז של 0.05% מפחיתים את התארכות גלגל העין באופן מובהק (0.025% מפחית ב0.12 מ"מ ו- 0.05% מפחית ב-0.21 מ"מ ביחס לפלצבו. לעומתם 0.01% לא מפחית את ההתארכות של גלגל העין לאחר שנה ביחס לפלצבו (במחקר LAMP הפחית ב-0.05 מ"מ לאחר שנה, במחקר ATOM2 הפחית ב0.03 מ"מ לאחר שנתיים ביחס לפלצבו).
לאורטוקרטולוגיה יש השפעה דומה על קוצר ראייה ביחס לאטרופין בריכוז של 0.05%. במחקר Retardation of Myopia in Orthokeratology [ROMIO] study לאחר שנה, נמצאה הפחתה של 0.16 מ"מ באורך העין. לאחר שנתיים, נמצאה הפחתה של 0.27 מ"מ באורך העין עם אורטוקרטולוגיה [12].
אטרופין בריכוזים של 0.025% ו-0.05% יותר יעילים בהפחתת קוצר ראייה בהשוואה לעדשות מולטיפוקליות. מחקרCorrection for Myopia Evaluation Trial [COMET] מצא הפחתה באורך העין של 0.06 מ"מ לאחר שנה, ו-0.08 מ"מ לאחר שנתיים עם עדשות מולטיפוקליות ביחס לעדשות חד-מוקדיות [13]. הפחתה זו לא נחשבת מובהקת קלינית.

נכון ל-2020, רשומים מעל 30 מחקרים קליניים שבוחנים ריכוזים שונים של אטרופין כטיפול בקוצר ראייה. התקווה היא שתוצאות מחקרים אלו יבהירו את הריכוז האופטימלי שמקנה הפחתה בהתקדמות המרשם, הפחתה בהתארכות גלגל העין, ולצידם, תופעות לוואי מינימליות. המידע הקיים ממחקרים כיום מצביע על כך שרצוי שהטיפול יעבור מריכוז של 0.01% לריכוז של 0.025% או 0.05% אם רוצים למנוע פתולוגיות עיניות הקשורות בהתארכות של גלגל העין. הפופולריות של שימוש בריכוז של 0.01% היא בעייתית בגלל שריכוז זה לא עוצר את התארכות גלגל העין.

ד"ר ליאת גנץ, אופטומטריסטית בעלת דוקטורט במדעי הראייה, ראש תכנית תואר שני לאופטומטריה ומדעי הראייה במכללה האקדמית הדסה

מאמר זה פוררסם במגזין מכבי ממבט ראשון

לדף החוג תואר ראשון באופטומטריה