הרחבת ארגז הכלים- שילוב ראיה ירודה בקליניקה האופטומטרית

ככל שתוחלת החיים גדלה, כך מתרחב קהל המבוגרים הפוקדים חנויות וקליניקות אופטומטריה. בארה"ב כ-4% מהאוכלוסיה סובלת מליקוי ראייתי שאינ ניתן לתיקון באמצעות ניתוח או עדשות אופטלמיות. 80% מציבור זה הינו מעל גיל 65. כעת, בארה"ב 4 מיליון איש חיים עם ליקוי ראייתי, מספר שרק צפוי לגדול, וכעת בקצב גידול של כ-35,000 איש בשנה [1,2].

למרות העליה בדרישה, שיקום אופטומטרי עדיין לא מימש את הפוטנציאל שלו . בארה"ב רק פחות מ-10% מהפציינטים שנצרכים לשיקום ראייתי עושים בו שימוש [3]. בישראל, הנושא לא נחקר דיו אך ניתן לשער כי המצב אף יותר גרוע. אופטומטריסטים שמרחיבים את טווח העיסוק של החנויות והקליניקות שלהם לכלול ראיה ירודה יכולים לשפר איכות חיים של פציינטים, להפיג במעט את המעמסה של אנשים בעלי ראיה ירודה על מערכת הבריאות [4-5], ולהרחיב את מגוון השירותים שהם מציעים לקהל הלקוחות. בד"כ שירותי שיקום ראייתי לאוכלוסיה בעלת ראיה ירודה כוללת מספר זוגות משקפיים, אביזרי עזר, ושיתוף פעולה עם גורמים מקצועיים רבים כגון מרפאים בעיסוק ורופאי עיניים.

למרות שרובנו למדנו ראיה ירודה במסגרת התואר הראשון, מעט מאוד משלבים ראיה ירודה במסגרת הפרקטיקה היום-יומית. ישנם מספר חסמים שגורמים לאופטומטריסטים להמנע משילוב ראיה ירודה בפרקטיקה שלהם:

1. זמן כסא- אחת המגבלות הרציניות בשילוב שירותי ראיה ירודה בקליניקה האופטומטרית הינה הזמן המרובה שיש להקדיש לכל פציינט.
2. ידע מקצועי בנוגע לאביזרים האופטיים והטכנולוגיים העומדים לרשות הפציינט בעל הראייה הירודה
3. האם ניתן באמת להרוויח משילוב אביזרים אלו בקליניקה?

בהרבה מקרים הפציינטים בעלי ראייה לקויה פשוט לא מודעים לעובדה שהם יכולים לגשת לאופטומטריסט לצורך שיפור איכות הראייה שלהם [3-6], או שהם מתקשים להגיע פיזית לאופטומטריסט, או שאין להם אופטומטריסט נגיש שמציע שירות זה.

ישנן מספר דרכים לשילוב שיקום ראייה במסגרת הקליניקה האופטומטרית

אחד האתגרים הראשונים הינו הגדרת ראיה ירודה. כקלינאים, עלינו להגדיר ראיה ירודה ככל סוג של ירידה באיכות הראיה שמשפיעה על תפקוד הפציינט. פציינטים רבים בכלל לא מודעים לכך שהתלונה שלהם יכולה לקבל מענה והם בכלל לא מעלים את הבעייה התפקודית במהלך הביקור. לפיכך אנחנו צריכים לדאוג לשלב שאלות מכוונות מספיק מפורטות ומדוקדקות בשיחה הראשונית.

שנית, יש לדאוג לציוד מתאים. יש הבדל בין הציוד הנדרש בקליניקה לראיה ירודה כגון אלו שקיימות בבתי חולים, לבין מה שנדרש בקליניקה או חנות אופטומטרית. על מנת להקים מרפאה שמציעה שירותי שיקום אופטומטרי יש צורך בכמה ציוד בסיסי.

ראשית, לוח ETDRS עם תאורה אחורית (מאפשרת ניגודיות טובה) שניתן להזיז למרחקים שונים מהפציינט (כלומר, קרובים יותר מ6 מטר). היתרונות של לוח שכזה, שאין לו צפיפות ראייתית crowding והוא מכיל מספר אופטוטיפים שווה בכל שורה עם מרווח ששווה לגודל האופטוטיפ בין אות לאות. אם אין לכם בלוח ETDRS ניתן להשתמש בלוח פיינבלום או במסכים עם תוכנות יחודיות. 

בנוסף, לוח רגישות לניגודיות אשר מאפשר לכמת יותר טוב את הראייה התפקודית מאשר רק לוח חדות ראייה. הפחתה ברגישות לניגודיות הינו גורם סיכון להפחתה בתפקוד הראייתי בכל התחומים למעט יכולת מוטורית [4]. אפשר להשתמש בלוח Pelli Robson או אפילו באפליקציות שקיימות למדידת רגישות לניגודיות (בתנאי שהם כוללים אופציה לכיול המסך).

לוח קריאה רציף: מאפשר למדוד את יכולת הקריאה הרציפה של הפציינט בתנאי אמת, ולא רק על פי אות או מספר בודדים. כל כרטיס לקרוב שמכיל משפטים לקריאה יכול לשמש למטרה זו. בנוסף, כדאי להחזיק בקליניקה עיתונים, ספרים, תוויות של מזון כדי לבדוק את יכולת הקריאה של הפציינט במצבים יום-יומיים. רצוי לכמת חדות ראיה לקרוב באמצעות שיטת M System.

מכשור נוסף שיש להוסיף לצורך הצעת שירותי שיקום כולל:

משקפי קריאה בעלי מספר גבוה ופריזמות BI. בגלל שמספר גבוה דורש מרחק קרוב והרבה התכנסות, יש צורך בפריזמות עם הבסיס כלפי חוץ להקל על הצורך בהתכנסות של הפציינט. רצוי להצטייד במשקפי +400 (עם 6 פריזמות עם הבסיס כלפי פנים) +500 (עם 8 פריזמות עם הבסיס כלפי פנים) ו +600 (עם 10 פריזמות עם הבסיס כלפי פנים). מעבר לכך אין הרבה הצלחה בשילוב של שתי עיניים. כדאי להשקיע זמן בלהכיר את המשקפיים הללו ואת מרחקי העבודה הדרושים.

מגדלות ידניות עם תאורה יחודית בכוח של 8 דיופטר ועד 20 דיופטר, אפשרי בקפיצות של 4 דיופטר. מגדלות ללא תאורה יותר נוחות לנשיאה אך אלו עם התאורה מועדפות על פני הפציינטים.

מגדלות עומדות- כדאי להצטייד בdome אחד וLED אחד עם מעמד. אם משתמשים במגדלת עומדת יש לקחת בחשבון שצריך לתקן את הADDITION בהתאם טלסקופ מונוקולרי מ2X ועד 6X. פציינטים שזקוקים לכוח הגדלה גבוה יותר יצטרכו שירותי ראיה ירודה יותר מתקדמים.

מערכת בינוקולרית של 2X או 3X לצורך צפייה בטלויזיה.

ערכת טלסקופים (FULL MOUNTED) בשתי הגדלות לכל הפחות ביחד עם התוספות לקריאה.

טמ''ס שולחני או נייד אחד לצורך הדגמה. לא צריך להציע או להחזיק את כל הסוגים. אבל כדאי להשקיע זמן בלהבין את כל הסוגים שקיימים בשוק, את היתרונות והחסרונות שלהם, כדי לדעת מה להציע לפציינט.

פילטרים צבעוניים, בייחוד צהוב, אדום ואפור. פציינטים בעלי ראיה ירודה סובלים מסינוור. פעמים רבות פילטרים צבעוניים מפחיתים את הסינוור ומעניקים נוחות לפציינטים.יש גם צורך להכיר את העדשות E scoop שמשלבות הגדלה ופילטר.

פריזמות פרנל. כדאי להשקיע זמן בהבנת איך הפריזמות עובדות ומותאמות.

פנקסי שיקים גדולים, נייר עם שורות מובלטות, עטים שכותבים בהדגשה וtyposcopes יעילים להדגמה לפציינטים ואפילו לצורך מכירה לפציינט.

עם הכנסת הציוד הייחודי לקליניקה, יש לדאוג לדעת לענות על שאלות שקשורות בתחזוקת הציוד כגון תדירות החלפת בטריות במגדלות וכיו"ב.

הבדיקה האופטומטרית

בהיסטוריה הרפואית יש להתייחס לחמישה תחומי תפקוד המפורטים בטבלה 1.

קריאה: רוב הפציינטים בעלי ראייה ירודה מתלוננים בעיקר על הקריאה [7]. לכן יש לוודא מהם צרכי הקריאה העיקריים של הפציינט. האם יש צורך לקרוא עיתון? (כתב עיתון =1M) ספר? מכתבים שמתקבלים בדואר? תוויות של מוצרים בחנות? האם הקריאה היא בעיקר במסך אלקטרוני?

מידע ראייתי: היכולת של הפציינט לזהות פנים במרחק רב, לראות טלויזיה, והתפקוד בתנאי תאורה משתנים (דוגמא: במסעדה חשוכה עם תאורה עמומה). ייתכן שהפציינט ידגיש קושי במעברים בין סוגי תאורה שונים או סבל במעבר מפנים לחוץ. 

ניידות: הפחתה של אפילו רק שורה או שתיים בחדות ראייה מגבירה סיכון לנפילות [8]. פציינטים לא תמיד מבינים את הקשר בין ראיה וניידות. כאן תפקידנו להסביר את הקשר כדי למנוע נפילות בעתיד. חיוני לשאול בנוגע להיסטוריה של נפילות ואלו עזרים משמשים אותם לניידות. הפנייה לפיזיוטרפיסט במידת הצורך יכולה לשפר את הניידות התפקודית בצורה פלאית.

תפקודי יום יום: יש לשאול לגבי קשיים בקניות, רכישת כרטיסים לאוטובוס, משיכת כספים בכספומט, כתיבת שיקים, מקלחת והלבשה, נטילת תרופות. הבנת הקשיים הראייתיים בחיי היום יום יכולים לכוון אתכם בנוגע לאביזרים שהכי יעילים בשיפור התפקוד של הפציינט.

נהיגה: ישנה חובה של חדות ראיה מתוקנת 6/12 בעין אחת לפחות וכן שדה ראייה של 120 מעלות לפחות. במקרים רבים, משקפיים מגדילים עם פילטר (Escoop) יכולים לאפשר את השילוב הרצוי בעין אחת ולשנות את החיים התפקודיים של הפציינט.

לאחר ההיסטוריה הרפואית, יש למדוד חדות ראייה לרחוק ולקרוב באמצעות הלוחות שהוזכרו קודם וגם לבחון את היכולת הראייתית בקריאה של חומרים מהיום- יום של הפציינט (כולל עיתונים, תפריטים, הוראות בישול, כל דבר שהפציינט מציין במהלך ההיסטוריה הרפואית). בדיקות נוספות כוללות רגישות לניגודיות ולוח Amsler או צורת מיפוי אחרת של סקוטומות מרכזיות. בדיקות אלו חשובות כדי להבין כמה הגדלה דרושה לפציינט. הבנת אובדן הראייה המרכזי או הפריפריאלי גם חשוב לצורך הצעת אביזרים ראייתיים.

מעבר לכך, בדיקת הראייה דומה לבדיקה הסטדרטית עם כמה דגשים נוספים.

כדאי לבצע רפרקציות של ראיה ירודה במסגרת בדיקה. זה יותר תואם את המציאות ומאפשר ראיה אקסנטרית (לא דרך הפובאה). בנוסף השימוש במסגרת בדיקה מאפשר שינויים גדולים יותר של צילינדר בJCC (לא משתמשים ב±0.25 דיופטר אלא שינויים גדולים יותר כמו חצי או אפילו דיופטר שלם). רצוי להצטייד בפליפרים של ±0.50 שניתן להציב בקדמת המסגרת בדיקה לפני עריכת שינוי מרשם ברפרקציה.

בסוף הבדיקה יש להציע אביזרים ספציפיים שנותנים מענה לצרכים הראייתיים של הפציינט. בשלב זה חשוב לדאוג לתיאום ציפיות. רוב הפציינטים לא יזכו לראות 6/6 עם האביזר אלא רק לשיפור תפקודי.

למרות שרוב האופטומטריסטים למדו ראיה ירודה במהלך הכשרתם, לא כולם מציעים שירותי שיקום ראייה. פציינטים עם ראיה ירודה מעריכים את הזמן שהאופטומטריסט משקיע בהם ומעבירים את הערכתם הלאה מפה לאוזן, דבר שיכול לגרום להצלחת החנות או הקליניקה. בנוסף הם מאוד מעריכים כאשר האביזרים משפרים להם את היכולת התפקודית ואף עוד יותר אם הצעתם מענה כגון אפליקציה למכשיר סלולרי שלא דרשה הוצאה כספית. יש לדאוג לדעת למי להפנות הלאה אם המקרה מדי מורכב.

אסמכתאות

1. Congdon N, O’Colmain B, Klaver CC, et al. Causes and prevalence of visual impairment among adults in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4):477-85.

2. Massof RW. A model of the prevalence and incidence of low vision and blindness among adults in the U.S. Optom Vis Sci. 2002;79:31-38.

3. Leonard R, Gordon AR. Statistics on Vision Impairment: A Resource Manual. Research Institute of Lighthouse International. 2002.

4. Stelmack JA, Tang C, Reda DJ, et al. Outcomes of the Veterans Affairs Low Vision Intervention Trial (LOVIT). Arch Ophthalmol. 2008;126:608-17.

5. Goldstein JE, Massof RW, Deremeik JT, et al. Baseline traits of low vision patients served by private outpatient centers in the United States. Arch Ophthalmol. 2012;130:1028-37.

6. Casten RJ, Maloney EK, Rovner BW. Knowledge and use of low vision services among persons with age-related macular degeneration. Journal of Visual Impairment & Blindness. 2005;99(11):720-4.

7- Brown JC, Goldstein JE, Chan TL, et al.; the Low Vision Research Network Study Group. Characterizing functional complaints in patients seeking outpatient low vision services in the United States. Ophthalmology. 2014;121:1655-62.

8- Abdelhafiz AH, Austin CA. Visual factors should be assessed in older people presenting with falls or hip fracture. Age and Ageing. 2003;32:26-30.

* פורסם במקור בעיתון "בגובה העיניים" בדצמבר 2017

** סיריל כחלון, MOptom הוא מנהל מרפאות אופטומטריה ומרצה בקורס "ראייה ירודה" בתואר שני במכללה אקדמית הדסה.